Macimorelin (Macrilen)

1. 概述

Macimorelin（开发代码 AEZS-130、EP-01572、ARD-07）是一种合成的肽模拟生长激素促分泌素受体激动剂，于 2017 年 12 月获得 FDA 批准，成为首个也是唯一一个用于诊断成人生长激素缺乏症 (AGHD) 的口服测试 [1][2][8]。该药物以 Macrilen 的品牌上市，最初由 Aeterna Zentaris 开发，随后被 Strongbridge Biopharma（后来的 Xeris Pharmaceuticals）收购，目前 Novo Nordisk 拥有其商业销售权。

AGHD 的诊断历来依赖于促生长激素释放试验，这些试验繁琐、耐受性差且存在安全风险 [9][14]。胰岛素耐量试验 (ITT) 被认为是金标准，需要静脉注射胰岛素以诱导可控的低血糖（血糖低于 40 mg/dL），这在有癫痫病史、心血管疾病和老年患者中是禁忌的 [9]。GHRH-精氨酸试验需要静脉通路，并且随着 2008 年生物合成 GHRH (Geref Diagnostic) 在美国停产，其实用性已大大降低 [7]。胰高血糖素刺激试验虽然更安全，但需要肌肉注射，会引起严重的恶心，并且诊断准确性存在变异性 [9][12]。

Macimorelin 通过提供一种简单的口服测试来解决这些局限性：将单次按体重计量的剂量（0.5 mg/kg）溶解在水中口服，并在 30、45、60 和 90 分钟时抽血测量 GH [8]。峰值 GH 值低于 2.8 ng/mL 可诊断为 AGHD [1][2]。该测试大约需要 90 分钟，无需静脉通路，无低血糖风险，并且显示出极佳的重复性（重复测试时 97%）[1][4]。

作为一种生长激素促分泌素模拟物，macimorelin 与生长激素促分泌素受体 1a (GHS-R1a) 结合——这是内源性生长激素（ghrelin）激活的相同受体——作用于垂体嗜酸性细胞，通过 Gq/11-磷脂酶 C-钙信号级联反应触发 GH 释放 [10][11][13]。其结构上与肽类生长激素促分泌素（GHRP-6、hexarelin、ipamorelin）以及非肽类激动剂 MK-677（ibutamoren）无关，尽管它们都靶向相同的受体 [13][15]。

类型

肽模拟生长素释放肽受体（GHS-R1a）激动剂

分子量

535.6 g/mol（醋酸盐）

分子式

C26H30N6O3 (free base)

半衰期

约4.1小时（单次口服）

给药途径

口服（溶解在水中的单次诊断剂量）

FDA状态

已批准（2017年12月；用于诊断成人GH缺乏症）

EMA状态

已批准（2019年1月；用于诊断成人GH缺乏症）

诊断临界值

峰值GH低于2.8 ng/mL表明AGHD

制造商

诺和诺德（从Aeterna Zentaris/Strongbridge Biopharma收购）

2. 作用机制

2.1 GHS-R1a 激活

Macimorelin 是生长激素促分泌素受体 1a (GHS-R1a) 的强效激动剂，GHS-R1a 是 Howard 等人在 1996 年发现的七次跨膜 G 蛋白偶联受体，后来被确定为内源性生长激素（ghrelin）的受体 [10][11]。结合后，macimorelin 激活 Gq/11 信号通路，刺激磷脂酶 C (PLC) 介导的肌醇三磷酸 (IP3) 和二酰基甘油 (DAG) 的生成。IP3 触发垂体前叶嗜酸性细胞内储存的钙释放，直接诱导含有 GH 的分泌颗粒的胞吐作用 [10][11][13]。

2.2 诊断原理

在健康个体和 GH 储备功能完整的患者中，macimorelin 会引起强烈的 GH 激增，在给药后 30-45 分钟达到峰值，通常超过 5-10 ng/mL [1][5]。在 AGHD 患者中——无论是由于垂体手术、放疗、创伤性脑损伤还是特发性垂体功能减退——嗜酸性细胞数量减少或功能障碍，导致 GH 反应减弱或缺失 [1][2][9]。2.8 ng/mL 的诊断临界值是通过关键验证研究中的接收者操作特征 (ROC) 分析确定的，以优化敏感性和特异性之间的平衡 [1][2]。

2.3 用于诊断的药理学优势

与 ITT 不同，ITT 通过诱导低血糖的生理应激（激活下丘脑 GHRH 神经元）来测试 GH 储备，而 macimorelin 则通过 GHS-R1a 直接刺激垂体水平的嗜酸性细胞 [1][13]。这提供了对垂体 GH 分泌能力的更直接评估。此外，由于 macimorelin 不影响血糖，因此没有低血糖风险，并且在患有心血管疾病或癫痫病史的患者中没有禁忌症 [1][8][17]。

3. 药代动力学

单次口服剂量 0.5 mg/kg 后，macimorelin 被迅速吸收，血浆峰值浓度 (Tmax) 约为 0.5-0.75 小时 [5][8]。末端消除半衰期约为 4.1 小时 [8]。该药物主要通过 CYP3A4 在肝脏代谢 [8]。同时使用强效 CYP3A4 抑制剂可能会增加 macimorelin 的暴露量，并可能导致假正常 GH 反应；因此，应在停用此类药物后进行测试 [8]。还应避免同时使用直接抑制 GH 分泌的药物（生长抑素类似物、多巴胺激动剂）[8]。

食物会降低 macimorelin 的吸收并可能减弱 GH 反应；因此，必须在至少禁食 8 小时后进行测试 [8]。

3.1 详细药代动力学特征

吸收： Macimorelin 配制成颗粒，在 120 mL 水中重构，并迅速从胃肠道上部吸收 [5][8]。在 0.5 mg/kg 剂量后 0.5 至 1.25 小时内达到血浆峰值浓度 (Cmax)（中位 Tmax 约 0.75 小时）[5][8]。绝对口服生物利用度尚未在人体内正式确定，但根据口服给药实现的强劲药效学反应估计为中等 [5]。食物会显著降低吸收的速率和程度；与高脂餐同时给药时，Cmax 降低约 55%，AUC 降低约 44%，这可能会减弱 GH 反应并产生假阳性结果 [8]。因此，FDA 标签规定测试前必须禁食至少 8 小时 [8]。

分布： Macimorelin 约 70% 与血浆蛋白结合，主要是白蛋白 [8]。表观分布容积大（约 4 L/kg），表明除了血浆室外，还广泛分布于组织中 [8]。该药物可轻易穿过血脑屏障，但中枢渗透对其诊断功能并非必需，因为相关的 GHS-R1a 受体位于垂体前叶嗜酸性细胞上，可从体循环接触 [11][13]。

代谢： 通过 CYP3A4 的肝脏代谢是主要的消除途径 [8]。主要的循环代谢物（通过 O-脱甲基化形成）保留部分 GHS-R1a 激动剂活性，但效力低于母体化合物 [8]。强效 CYP3A4 抑制剂（酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、利托那韦、奈法唑酮）会增加 macimorelin 血浆浓度，并可能增强 GH 反应，可能导致假阴性（假正常）诊断结果 [8]。中度 CYP3A4 抑制剂（红霉素、氟康唑、维拉帕米、地尔硫卓）也可能影响结果。处方信息建议在测试前停用强效 CYP3A4 抑制剂至少 5 个半衰期 [8]。

消除： 末端消除半衰期为 4.1 ± 1.2 小时 [8]。排泄主要是粪便（约占吸收剂量的 75%），尿液排泄量少（约 10%）[8]。肾功能损害不会显著改变 macimorelin 的药代动力学，轻至中度肾功能不全患者无需调整剂量 [8]。肝功能损害患者的药代动力学尚未正式研究；鉴于 CYP3A4 依赖性代谢，建议对严重肝病患者谨慎使用 [8]。

特殊人群： 在 I 期剂量范围研究中，年轻（18-40 岁）和年长（60-80 岁）健康受试者之间的药代动力学相当，Cmax 或 AUC 没有临床意义的年龄相关差异 [4][5]。体重与 macimorelin 暴露量之间的关系通过基于体重的剂量（0.5 mg/kg）得到解释，该剂量在广泛的体重范围内产生一致的 GH 刺激 [6][8]。

4. 剂量-反应关系

4.1 I 期剂量范围数据

Broglio 等人（2008 年）的 I 期剂量范围研究确立了 macimorelin 刺激的 GH 释放的剂量-反应关系 [5]。在 18 名接受单次口服剂量 0.1、0.25、0.5 和 1.0 mg/kg 的健康男性志愿者中，观察到峰值 GH 水平有明显的剂量依赖性增加：

• 0.1 mg/kg： GH 轻度升高，大多数受试者的峰值 GH 约为 8-15 ng/mL。GH 反应不一致，一些受试者显示刺激作用很小，因此该剂量对诊断目的不可靠 [5]。
• 0.25 mg/kg： 中度 GH 反应，峰值 GH 通常为 15-30 ng/mL。反应比 0.1 mg/kg 更一致，但与较高剂量相比，个体差异仍然更大 [5]。
• 0.5 mg/kg： 强劲且一致的 GH 升高，健康受试者的峰值 GH 通常为 20-50 ng/mL。该剂量产生了接近最大值的 GH 刺激，且耐受性可接受，被选为临床诊断剂量 [5]。
• 1.0 mg/kg： GH 反应与 0.5 mg/kg 相比没有显著增加，表明在 0.5 mg/kg 或接近该剂量时出现平台效应。较高剂量导致不良反应（味觉异常、恶心）略有增加，但诊断性能没有提高 [5]。

4.2 GH 反应的时间动态

在 0.5 mg/kg 的诊断剂量下，GH 反应遵循特征性的时间模式 [1][5][8]：

• GH 在给药后 15-20 分钟内开始升高，与药物早期吸收同时发生
• 在大多数健康受试者中，峰值 GH 发生在给药后 30-45 分钟（对应于药物的 Tmax）
• 在某些个体中，可能在 60-75 分钟出现次峰或平台
• 在 90-120 分钟时，GH 回归至基线水平

通过 I 期和 III 期数据优化了四次采样方案（30、45、60、90 分钟），以捕捉个体吸收和反应动力学变化的 GH 峰值反应 [1][2][8]。在四个时间点中的任何一个时间点的最高 GH 值用于诊断分类 [1][2]。

4.3 药代动力学-药效学相关性

macimorelin 血浆浓度与 GH 释放之间存在很强的相关性，呈 S 形 Emax 关系 [5]。GH 刺激的 EC50 对应于约 0.2-0.3 mg/kg 剂量下的血浆浓度，而接近最大 GH 刺激 (Emax) 则在对应于 0.5 mg/kg 剂量的浓度下实现 [5]。这种 PK-PD 关系提供了使用确保所有患者垂体近乎最大刺激的剂量的药理学依据，从而使减弱的反应能够可靠地反映嗜酸性细胞容量的降低，而不是药物暴露不足 [5][8]。

4.4 临界值优化

2.8 ng/mL 的诊断临界值来自关键 III 期数据的 ROC 分析，在该分析中，相对于 ITT 参考标准，它产生了最佳的敏感性（87%）和特异性（96%）平衡 [1][2]。较低的临界值（例如 1.0 ng/mL）将特异性提高到接近 100%，但敏感性降低到 70% 以下；较高的临界值（例如 5.0 ng/mL）将敏感性提高到 95% 以上，但特异性降低到 80% 以下 [1]。2.8 ng/mL 的临界值在确证性研究中得到了验证，与 ITT 的一致性为 92% [2]。

5. 临床证据

5.1 关键验证研究（Garcia 等人，2013 年）

关键的 III 期研究招募了 157 名成人：39 名确诊 AGHD（基于先前的 ITT 或三种或更多垂体激素缺乏症）和 118 名年龄、性别和 BMI 匹配的健康对照者 [1]。所有受试者均接受了 macimorelin 测试，AGHD 受试者还接受了 ITT。使用最佳 GH 临界值 2.8 ng/mL，macimorelin 在 AGHD 诊断中的敏感性为 87%，特异性为 96% [1]。与 ITT 的一致性为 92%。ROC 曲线下面积为 0.96，表明具有出色的区分性能 [1]。

5.2 确证性研究（Garcia 等人，2018 年）

第二项 III 期研究招募了 140 名成人：38 名确诊 AGHD，37 名有 AGHD 风险（单一垂体激素缺乏症或垂体/下丘脑疾病史），以及 65 名匹配的对照者 [2]。Macimorelin 在所有组中与 ITT 的一致性为 92% [2]。在有风险人群中，macimorelin 确定了 37 名受试者中有 11 名 GH 缺乏，其中 10 名也被 ITT 分类为缺乏 [2]。阴性预测值为 96%，阳性预测值为 82% [2]。

5.3 重复性

Garcia 等人（2014 年）在 34 名接受重复 macimorelin 测试的受试者中评估了测试-重测可靠性 [4]。重复性为 97%（34 人中有 33 人获得相同的诊断分类），远高于 ITT（约 90%）和胰高血糖素刺激试验的报告重复性 [4]。这种高重复性增强了对临界结果的信心 [4]。

5.4 BMI 独立性

与 GHRH-精氨酸试验不同，后者需要基于 BMI 的 GH 临界值，因为肥胖会减弱 GH 对 GHRH-精氨酸的反应，macimorelin 保持单一通用临界值（2.8 ng/mL），无论 BMI 如何 [6]。Piccoli 等人（2020 年）证实，在正常体重、超重和肥胖类别中，诊断准确性均得到维持，这代表了显著的实际优势 [6][16]。

6. 比较有效性

6.1 Macimorelin 与胰岛素耐量试验 (ITT)

ITT 仍然是内分泌学会和 GH 研究学会认可的 AGHD 诊断参考标准 [9][14]。它通过诱导低血糖（血糖低于 40 mg/dL）来测试整个下丘脑-垂体轴，从而触发下丘脑的反调节 GHRH 释放。在关键的 III 期试验中的头对头比较显示：

• 诊断一致性： 在两项 III 期研究中，macimorelin 和 ITT 的一致性为 92% [1][2]
• 敏感性： Macimorelin 87% vs. ITT（按定义为参考标准；各研究估计为 85-96%）[1][9]
• 特异性： Macimorelin 96% vs. ITT（各研究估计为 89-100%）[1][9]
• 重复性： Macimorelin 97% vs. ITT 约 90%——对于临界病例来说是一个显著优势 [4]
• BMI 依赖性： Macimorelin 使用单一通用临界值（2.8 ng/mL）；ITT 临界值（5.0 ng/mL）也与 BMI 无关，尽管 GH 反应幅度随肥胖而降低 [6][9]
• 安全性： Macimorelin 无低血糖风险；ITT 需要可控的低血糖，并且在冠状动脉疾病、癫痫病史和老年患者中禁用 [1][8][9]
• 便利性： Macimorelin 为口服，需要 90 分钟，无需静脉通路；ITT 需要静脉注射胰岛素、密切的医生监督，并存在住院风险 [1][8][17]
• 成本考虑： Macimorelin 的药物采购成本较高，但所需的监测基础设施、护理时间较少，并且在测试期间无需内分泌科医生床边监督 [17]

6.2 Macimorelin 与 GHRH-精氨酸试验

GHRH-精氨酸联合试验在美国广泛使用，直到 2008 年生物合成 GHRH (Geref Diagnostic) 停产，实际上在美国已不再是诊断选择 [7]。在欧洲和其他地区 GHRH 可用的地方，该试验仍然在使用：

• 诊断一致性： 在事后分析中，macimorelin 和 GHRH-精氨酸之间的一致性为 94% [3]
• BMI 依赖性： GHRH-精氨酸试验需要基于 BMI 的 GH 临界值（BMI 低于 25 时峰值 GH 低于 11.5 ng/mL，BMI 25-30 时低于 8.0，BMI 高于 30 时低于 4.2），因为肥胖会显著减弱 GH 反应 [3][7][16]。Macimorelin 使用单一临界值，无论 BMI 如何，消除了错误应用 BMI 特定临界值时的误分类风险 [3][6]
• 给药： GHRH-精氨酸需要两次单独的静脉输注，持续 60-90 分钟；macimorelin 为单次口服剂量 [3][7]
• 可用性： GHRH 在美国不可用，并且在其他国家越来越难以获得；macimorelin 在美国和欧盟有商业供应 [7][17]
• 下丘脑疾病中的假阳性： GHRH 直接刺激嗜酸性细胞，因此在下丘脑原因导致的 AGHD 患者中（垂体功能正常）可能产生假阴性结果（GH 反应正常）。Macimorelin 虽然也在垂体水平起作用，但在临床数据中并未显示出同等程度的局限性 [3][9]

6.3 Macimorelin 与胰高血糖素刺激试验 (GST)

GST 目前是美国用于无法接受 ITT 的患者最广泛使用的 GH 刺激试验 [9][12]：

• 诊断准确性： GST 的敏感性和特异性低于 macimorelin，尤其是在肥胖患者中，报告的敏感性为 48-100%，特异性为 56-98%，具体取决于使用的 GH 临界值（范围 1-3 ng/mL）[9][12]。AACE/ACE 2021 指南提出了 3 ng/mL 的 GST 临界值并进行了 BMI 特定修改，承认持续的不确定性 [12]
• 重复性： GST 的重复性尚未正式研究，但估计低于 ITT；macimorelin 的 97% 重复性是一个明显的优势 [4][12]
• 持续时间： GST 需要 3-4 小时，并在多个时间点进行血液采样；macimorelin 需要 90 分钟 [8][9]
• 耐受性： GST 会导致 30-50% 的患者恶心，10-15% 的患者呕吐，10-20% 的患者头痛；macimorelin 会导致 9% 的患者味觉异常（轻度）和 6% 的患者头痛 [2][8][9]
• 给药： GST 需要肌肉注射胰高血糖素；macimorelin 为口服 [8][9]
• 特殊人群： GST 是 ITT 禁忌症患者推荐的替代方案，但在这些情况下，其在肥胖中的局限性和可变的临界值使其不如 macimorelin 可靠 [9][12]

6.4 总结：比较诊断性能

在所有比较中，macimorelin 提供了一种独特的组合：口服给药、出色的诊断准确性（AUC ROC 0.96）、卓越的重复性（97%）、与 BMI 无关的临界值、无低血糖风险以及短的测试时间（90 分钟）[1][2][4][6][8][17]。2021 年 AACE/ACE 指南和 2011 年内分泌学会指南（在后续评论中更新）均认可 macimorelin 作为 AGHD 诊断的 ITT 的有效替代方案 [9][12][17]。

7. 剂量

Macimorelin 以颗粒形式供应，需重构。剂量为 0.5 mg/kg 体重，溶解在 120 mL 水中，并在 30 秒内饮用 [8]。患者在测试前至少禁食 8 小时。在服药后 30、45、60 和 90 分钟抽取血样进行血清 GH 测量 [8]。在任何时间点峰值 GH 浓度低于 2.8 ng/mL 均可诊断为 AGHD [1][2][8]。

8. 增强的安全性特征

8.1 总体安全性总结

Macimorelin 具有出色的安全性特征，与其作为单剂量诊断剂的使用一致 [1][2][5][8]。在两项 III 期关键试验（共 297 名受试者）和 I 期研究中，未报告任何归因于 macimorelin 的严重不良事件 [1][2][5]。在所有临床研究中，该药物已用于超过 1,000 名受试者，未发生一例与药物相关的严重不良事件 [8][17]。

8.2 不良事件特征

临床试验中最常见的不良事件包括 [2][8]：

• 味觉异常（味觉改变）： 约 9% 的受试者。苦/金属味是短暂的，在几分钟到几小时内消退，这与药物制剂有关，而不是全身药理作用 [2][8]
• 头痛： 6%（与对照研究中的安慰剂发生率相当）[2][8]
• 头晕： 5%（轻度和短暂）[2][8]
• 恶心： 4%（在诊断剂量下未报告呕吐）[2][8]
• 疲劳： 3%（短暂）[2][8]

所有事件均为 1 级（轻度）严重程度，具有自限性，无需医疗干预 [1][2]。

8.3 无低血糖

Macimorelin 相对于 ITT 最重要的安全优势是完全没有低血糖风险 [1][2][8][17]。在任何 macimorelin 试验中，均无受试者发生低血糖。这消除了与 GH 刺激试验（ITT）相关的最严重且可能危及生命的不良事件，并消除了将患有冠状动脉疾病、脑血管疾病、癫痫病史和高龄的患者排除在测试之外的禁忌症 [8][9][17]。

8.4 心脏安全性

在超治疗剂量（高达诊断剂量的 4 倍）下进行的专门的 QT 延长研究表明，QTc 有轻度延长（超治疗暴露量下的平均增加约 11 ms）[8]。在批准的诊断剂量（0.5 mg/kg）下，与基线相比，平均 QTc 变化不具有临床意义（小于 5 ms）[8]。处方信息包含以下心脏安全性建议：

• Macimorelin 应谨慎用于已知 QT 延长（先天性长 QT 综合征）的患者 [8]
• 应审查并尽可能在测试前停用已知会延长 QT 间期的合并用药（抗心律失常药、某些抗精神病药、氟喹诺酮类、大环内酯类抗生素）[8]
• 对于没有已知心脏风险因素的患者，测试前不需要心电图 [8]

8.5 药物相互作用和禁忌症

• CYP3A4 抑制剂： 强效 CYP3A4 抑制剂会增加 macimorelin 的暴露量，并可能导致假阴性结果；应在测试前至少停用 5 个半衰期 [8]
• 抑制 GH 的药物： 生长抑素类似物（奥曲肽、兰瑞肽）、多巴胺激动剂（卡麦角林、溴隐亭）以及超生理剂量的皮质类固醇可能会减弱 GH 反应，如果临床上可行，应停用 [8]
• GH 或 GH 释放疗法： 应在测试前停用外源性 GH、GHRH 和其他 GH 促分泌素，以避免混淆诊断结果 [8]
• 怀孕和哺乳： 在孕妇或哺乳期妇女中的安全性尚未确定；如果可能，应推迟测试 [8]

8.6 上市后安全性

自 2017 年批准以来，上市后监测并未发现除临床试验项目中所述之外的任何新安全信号 [8][17]。上市后报告的最常见事件与临床试验特征相似：味觉异常、恶心和头痛 [8]。未报告过敏反应、严重心脏事件或其他危及生命反应的病例 [8]。

8.7 特殊人群安全性

• 老年患者（65 岁以上）： Macimorelin 已安全用于高达 80 岁的患者，无需调整剂量 [4][5][8]。这是相对于 ITT 的一个关键优势，ITT 由于心血管风险在老年人中相对禁忌 [9]
• 肥胖患者： 肥胖患者无剂量限制性安全问题；基于体重的剂量确保了适当的暴露 [6][8]
• 垂体肿瘤患者： Macimorelin 已安全用于垂体腺瘤以及手术后或放疗后垂体疾病患者，对肿瘤行为无不良影响 [1][2]
• 肾功能损害： 轻至中度肾功能损害无需调整剂量 [8]

9. 监管历史

Macimorelin 于 2017 年 12 月 20 日获得 FDA 批准，获得优先审评资格，成为首个用于 AGHD 的口服诊断剂 [8]。EMA 于 2019 年 1 月授予其在欧洲的上市许可，品牌名为 Macrilen [8]。在两个司法管辖区均被列为孤儿药。开发始于 Ardea Biosciences（后来的 Aeterna Zentaris），该公司与意大利研究人员合作进行了 I 期研究 [5]。Strongbridge Biopharma 于 2017 年从 Aeterna Zentaris 收购了美国商业权，随后 Novo Nordisk 于 2023 年通过 Xeris Pharmaceuticals 收购了 Strongbridge。

10. 相关肽类

See also: MK-677 (Ibutamoren), Anamorelin, Ipamorelin, Sermorelin

• MK-677 (Ibutamoren) -- 非肽类 GHS-R1a 激动剂，半衰期较长（约 24 小时），曾被研究用于治疗应用但从未获批。不用于诊断。

• Anamorelin -- 口服 GHS-R1a 激动剂，在日本获批用于癌症恶病质。用于重复剂量的治疗，而非诊断剂。

• Ipamorelin -- 选择性肽类 GHS-R1a 激动剂，需要注射。未获批用于任何适应症。

• Sermorelin -- 合成 GHRH 类似物，通过 GHRH 受体（与 macimorelin 机制不同）刺激 GH 释放。曾同时用于治疗和诊断。

11. 参考文献

1. [1] Garcia JM, Shamburek R, Engel SS, et al. (2013). Macimorelin (AEZS-130)-Stimulated Growth Hormone (GH) Test -- Validation of a Novel Oral Stimulation Test for the Diagnosis of Adult GH Deficiency. J Clin Endocrinol Metab. DOI PubMed
2. [2] Garcia JM, Biller BMK, Korbonits M, et al. (2018). Macimorelin as a Diagnostic Test for Adult GH Deficiency. J Clin Endocrinol Metab. DOI PubMed
3. [3] Yuen KCJ, Tritos NA, Engel SS, et al. (2016). Macimorelin Demonstrates High Reproducibility and Diagnostic Accuracy in Evaluating Growth Hormone Status in Adults -- Comparison with Insulin Tolerance Test. Growth Horm IGF Res. DOI PubMed
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