C-Peptide (Connecting Peptide)

1. Przegląd

C-peptyd (peptyd łączący) to polipeptyd składający się z 31 aminokwasów, który stanowi centralny segment proinsuliny, łącząc łańcuch A insuliny i łańcuch B w cząsteczce prekursora proinsuliny [1][12]. Kiedy proinsulina jest przetwarzana proteolitycznie w ziarnistościach wydzielniczych komórek beta trzustki przez konwertazy prohormonów PC1/3 i PC2, C-peptyd jest wycinany i uwalniany do krążenia wrotnego w ilościach ekwimolarnych z dojrzałą insuliną [1][14]. Sekwencja ludzkiego C-peptydu to EAEDLQVGQVELGGGPGAGSLQPLALEGSLQ, o masie cząsteczkowej około 3020 Da [20].

Przez dziesięciolecia po odkryciu przez Donalda Steinera w 1967 roku jako części struktury proinsuliny, C-peptyd był uważany za biologicznie obojętny produkt rozszczepienia, którego jedyną rolą fizjologiczną było ułatwianie prawidłowego fałdowania i tworzenia wiązań dwusiarczkowych insuliny w siateczce śródplazmatycznej [1]. Jego użyteczność kliniczna była ograniczona do pełnienia roli wskaźnika zastępczego endogennego wydzielania insuliny – roli, do której idealnie się nadaje ze względu na jego uwalnianie w stosunku 1:1 z insuliną, brak ekstrakcji pierwszego przejścia przez wątrobę (w przeciwieństwie do insuliny, która podlega około 50% klirensu wątrobowego) oraz dłuższy okres półtrwania wynoszący 30-35 minut w porównaniu do 3-5 minut dla insuliny [14][19].

Ten pogląd został fundamentalnie zakwestionowany na początku lat 90. XX wieku przez prace Johna Wahrena, Bo-Lennarta Johanssona i ich współpracowników z Instytutu Karolinska w Sztokholmie, którzy wykazali, że C-peptyd posiada wewnętrzną aktywność biologiczną. Ich badania wykazały, że C-peptyd wiąże się specyficznie z błonami komórkowymi poprzez receptor sprzężony z białkiem G wrażliwy na toksynę krztuścową, aktywuje kaskady sygnalizacji wewnątrzkomórkowej zależne od Ca2+, stymuluje aktywność Na+/K+-ATPazy, zwiększa ekspresję i aktywność syntazy tlenku azotu śródbłonka (eNOS), poprawia przepływ krwi w naczyniach włosowatych oraz łagodzi dysfunkcję nerek i nerwów w cukrzycy typu 1 [1][5][6]. Wyniki te sugerowały, że brak C-peptydu w cukrzycy typu 1 (gdzie komórki beta są niszczone) może przyczyniać się do rozwoju powikłań naczyniowych poza tym, co można przypisać samej hiperglikemii i niedoborowi insuliny.

Terapeutyczny potencjał zastępowania C-peptydu ostatecznie doprowadził do opracowania przez Cebix Inc. Ersatty, pegylowanej długo działającej formulacji C-peptydu. Jednakże, ostateczne badanie fazy IIb (2015) nie osiągnęło swojego pierwszorzędowego punktu końcowego, co doprowadziło do rozwiązania firmy i rzuciło niepewność na terapeutyczną przyszłość C-peptydu [13][17]. Pomimo tego niepowodzenia, C-peptyd pozostaje jednym z najważniejszych biomarkerów klinicznych w endokrynologii, niezbędnym do klasyfikacji cukrzycy, oceny resztkowej funkcji komórek beta i diagnostyki różnicowej zaburzeń hipoglikemicznych [14][15][19].

Masa cząsteczkowa

~3 020 Da (ludzki C-peptyd)

Sekwencja

EAEDLQVGQVELGGGPGAGSLQPLALEGSLQ (31 aminokwasów)

Gen

Gen INS (chromosom 11p15.5); C-peptyd jest kodowany w obrębie proinsuliny precursor

Okres półtrwania

~30-35 minut (w porównaniu do ~3-5 minut dla insuliny)

Potencjalny receptor

GPR146 (proponowany, ale dyskutowany); sygnalizuje poprzez białko G wrażliwe na toksynę krztuśca, Ca2+, MAPK, PKC

Współwydzielany z

Insuliną, w stosunku ekwimolarnym 1:1 z ziarnistości wydzielniczych komórek beta trzustki

Badane drogi podania

Wstrzyknięcie podskórne, infuzja dożylna (badania)

Status regulacyjny

Niezatwierdzony jako terapia; szeroko stosowany jako biomarker kliniczny

Zakres normalny (na czczo)

0.8-3.85 ng/mL (0.26-1.27 nmol/L)

2. Biologia molekularna i struktura

Przetwarzanie proinsuliny

C-peptyd jest kodowany w genie INS na chromosomie 11p15.5. Produktem genu jest preproinsulina, prekursor składający się ze 110 aminokwasów, obejmujący peptyd sygnałowy (24 reszty), łańcuch B insuliny (30 reszt), C-peptyd (31 reszt otoczonych przez dwie pary reszt aminokwasów zasadowych – Arg-Arg i Lys-Arg – które służą jako miejsca cięcia) oraz łańcuch A insuliny (21 reszt) [1][12].

W szorstkiej siateczce śródplazmatycznej komórek beta trzustki peptyd sygnałowy jest odcinany kotranslacyjnie, dając proinsulinę (86 reszt). Proinsulina fałduje się i tworzy trzy wiązania dwusiarczkowe: dwa międzyłańcuchowe (A7-B7 i A20-B19) łączące łańcuchy A i B oraz jedno wewnątrzcząsteczkowe (A6-A11) w obrębie łańcucha A. C-peptyd jest niezbędny podczas tego procesu, pozycjonując łańcuchy A i B we właściwej orientacji przestrzennej, aby umożliwić prawidłowe tworzenie wiązań dwusiarczkowych [1][12].

Następnie proinsulina jest transportowana przez aparat Golgiego i pakowana do niedojrzałych granulek wydzielniczych. W dojrzewających granulkach konwertazy prohormonów PC1/3 (zwane również PC1) i PC2 sekwencyjnie odcinają C-peptyd od proinsuliny. PC1/3 tnie na połączeniu C-peptyd/łańcuch B (po Arg-Arg), podczas gdy PC2 tnie na połączeniu łańcuch A/C-peptyd (po Lys-Arg). Powstałe resztki aminokwasów zasadowych są przycinane przez karboksypeptydazę E, dając dojrzałą insulinę, wolny C-peptyd i resztki zasadowe [1]. Ekwimolarne ilości insuliny i C-peptydu są przechowywane w krystalicznym rdzeniu granulek wydzielniczych (wraz z jonami cynku) i są współuwalniane podczas egzocytozy stymulowanej glukozą.

Struktura w roztworze

Badania spektroskopii NMR ujawniły, że ludzki C-peptyd jest w dużej mierze nieuporządkowany w roztworze wodnym, pozbawiony zdefiniowanej struktury trzeciorzędowej w warunkach fizjologicznych [20]. Jednak dwa regiony wykazują pewną organizację strukturalną: region N-końcowy (reszty 2-5) tworzy zagięcie beta typu I, podczas gdy region C-końcowy (reszty 27-31, pentapeptyd EGSLQ) przyjmuje najbardziej zdefiniowaną konformację, w tym zagięcie beta typu III-prima [20]. C-peptyd jest naładowany ujemnie przy fizjologicznym pH, a pięć reszt kwasu glutaminowego i jedna reszta kwasu asparaginowego przyczyniają się do jego ogólnego ujemnego ładunku.

Pentapeptyd C-końcowy został zidentyfikowany jako minimalny aktywny fragment wymagany dla kilku efektów biologicznych C-peptydu, w tym stymulacji aktywności Na+/K+-ATPazy [1][9]. Środkowy segment (reszty 12-21, bogaty w glicynę i alaninę) jest najbardziej elastyczną i nieuporządkowaną częścią.

Farmakokinetyka

C-peptyd ma znacznie odmienną farmakokinetykę od insuliny, co czyni go lepszym markerem wydzielania komórek beta [14][19]:

• Okres półtrwania: 30-35 minut (vs. 3-5 minut dla insuliny)
• Ekstrakcja wątrobowa: Znikoma (vs. ~50% ekstrakcji wątrobowej pierwszego przejścia dla insuliny)
• Klirens: Głównie nerkowy; C-peptyd jest filtrowany przez kłębuszek i degradowany w komórkach cewek proksymalnych
• Poziomy w stanie stacjonarnym: Poziomy C-peptydu w krążeniu obwodowym są 5-10 razy wyższe niż insuliny ze względu na dłuższy okres półtrwania i brak ekstrakcji wątrobowej
• Niewydolność nerek: Poziomy C-peptydu są podwyższone w przewlekłej chorobie nerek z powodu zmniejszonego klirensu nerkowego, co komplikuje interpretację u pacjentów z niewydolnością nerek [19]

3. Mechanizm działania

Wiązanie receptora i transdukcja sygnału

C-peptyd wiąże się specyficznie z błonami komórkowymi w sposób nasycalny i stereoselektywny w stężeniach nanomolarnych [1]. Wiązanie nie jest wypierane przez insulinę, co potwierdza, że C-peptyd nie działa poprzez receptor insulinowy. W 2013 roku Yosten i współpracownicy zidentyfikowali GPR146, sierocy receptor sprzężony z białkiem G, jako kandydata na receptor C-peptydu na podstawie dowodów, że knockdown GPR146 blokował indukowaną przez C-peptyd ekspresję cFos, a C-peptyd powodował internalizację GPR146 w komórkach KATOIII [2]. Jednak późniejsze niezależne prace Lim et al. (2020) nie powtórzyły tych wyników, nie wykrywając znaczącej odpowiedzi wewnątrzkomórkowej na C-peptyd w stężeniach do 33 mikromolarnych w komórkach wykazujących ekspresję GPR146 [3]. Tożsamość receptora C-peptydu pozostaje zatem otwarta.

Pomimo kontrowersji dotyczących receptora, szlaki sygnałowe aktywowane przez C-peptyd są dobrze scharakteryzowane [1][11][21]:

Sprzężenie z białkiem G. Sygnalizacja C-peptydu jest wrażliwa na toksynę krztuścową, co sugeruje udział białka G typu Gi/Go. Aktywacja receptora wyzwala otwarcie kanałów Ca2+, zwiększając wewnątrzkomórkowe stężenie Ca2+.

Szlak MAPK/ERK. C-peptyd aktywuje kaskadę kinaz białkowych aktywowanych mitogenami (MAPK), w tym fosforylację ERK1/2 i JNK, poprzez mechanizmy zależne od PKC. Szlak ten pośredniczy w transkrypcyjnym zwiększeniu ekspresji genów docelowych, w tym eNOS [11].

Oś PLCgamma/PKC. Aktywacja fosfolipazy C-gamma generuje trifosforan inozytolu (IP3) i diacyloglicerol (DAG), z których ten ostatni aktywuje białkową kinazę C (PKC).

Aktywacja Na+/K+-ATPazy

Jednym z najbardziej konsekwentnie wykazywanych efektów C-peptydu jest stymulacja aktywności Na+/K+-ATPazy w wielu typach komórek, w tym w komórkach cewek nerkowych, erytrocytach i komórkach nerwowych [1][7][9]. Mechanizm obejmuje aktywację białkowej fosfatazy 2B (kalcyneuryna/PP2B) przez Ca2+-kalmodulinę, która defosforyluje podjednostkę alfa Na+/K+-ATPazy, przekształcając ją z jej ufosforylowanej nieaktywnej formy do jej zdefosforylowanej aktywnej formy [1]. Efekt ten jest zniesiony przez inhibitor Na+/K+-ATPazy, ouabainę, i zależy od wewnątrzkomórkowego Ca2+ i PKC [9].

Konsekwencje fizjologiczne stymulacji Na+/K+-ATPazy obejmują:

• Przywrócenie gradientów elektrochemicznych Na+ i K+ przez błony komórkowe
• Poprawa prędkości przewodzenia impulsów nerwowych w neuropatii cukrzycowej
• Zwiększona odkształcalność erytrocytów (poprzez utrzymanie objętości komórki i elastyczności błony)
• Zmniejszone wchłanianie zwrotne sodu w nerkach, przyczyniające się do efektów antyhiperfiltracyjnych

Stymulacja eNOS i produkcja tlenku azotu

C-peptyd zwiększa produkcję tlenku azotu (NO) poprzez dwa uzupełniające się mechanizmy [1][11]:

1. Aktywacja ostra: Bezpośrednia aktywacja eNOS zależna od Ca2+-kalmoduliny, zwiększająca aktywność enzymatyczną w ciągu kilku minut
2. Zwiększenie ekspresji transkrypcyjnej: Fosforylacja czynników transkrypcyjnych zależna od ERK1/2, która zwiększa ekspresję genu eNOS, podnosząc poziom białka eNOS w ciągu kilku godzin [11]

Powstałe zwiększenie biodostępności NO pośredniczy w rozszerzeniu naczyń, działaniu przeciwzapalnym i działaniu przeciwzakrzepowym w naczyniach włosowatych [8][11].

Działanie przeciwzapalne

C-peptyd wykazuje działanie przeciwzapalne poprzez zmniejszenie indukowanego hiperglikemią wytwarzania reaktywnych form tlenu (ROS) i hamowanie aktywacji czynnika jądrowego kappaB (NF-kappaB) [10]. Dalsze konsekwencje obejmują zmniejszoną ekspresję cząsteczek adhezyjnych komórek śródbłonka (VCAM-1, E-selektyna), zmniejszone toczenie się leukocytów i ich przyleganie do śródbłonka naczyniowego, zmniejszoną transmigrację komórek zapalnych oraz zmniejszoną produkcję cytokin i chemokin [10].

4. Badane zastosowania

Neuropatia cukrzycowa (umiarkowane dowody)

Obwodowa neuropatia cukrzycowa dotyka do 50% pacjentów z cukrzycą typu 1 i charakteryzuje się postępującą utratą funkcji nerwów czuciowych, zaczynającą się dystalnie. Grupa Wahrena postawiła hipotezę, że niedobór C-peptydu przyczynia się do dysfunkcji nerwów poprzez upośledzoną aktywność Na+/K+-ATPazy i przepływ krwi w nerwach.

W początkowym badaniu koncepcji dowodowej Ekberg i wsp. (2003) wykazali, że podskórne podawanie C-peptydu (1,5 mg/dzień w czterech podzielonych dawkach przez 3 miesiące) poprawiło prędkość przewodzenia nerwów czuciowych (SCV) i próg percepcji wibracji (VPT) u pacjentów z cukrzycą typu 1 z wczesnym stadium neuropatii w porównaniu z placebo [5]. Kolejne, większe badanie wieloośrodkowe (2007) obejmujące 139 pacjentów przez 6 miesięcy potwierdziło te wyniki, ze znacznie większą liczbą pacjentów leczonych C-peptydem wykazujących poprawę SCV przekraczającą 1,0 m/s w porównaniu z placebo [4].

Jednakże, ostateczne badanie fazy IIb firmy Cebix (opublikowane w 2016 r.) osłabiło entuzjazm. To 52-tygodniowe, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie randomizowało 250 pacjentów z cukrzycą typu 1 z neuropatią obwodową do otrzymywania raz w tygodniu pegylowanego C-peptydu (Ersatta) w dawce 0,8 mg, 2,4 mg lub placebo [13]. Pierwszorzędowy punkt końcowy – prędkość przewodzenia nerwu łydkowego – poprawiła się o 2,1 do 2,5 m/s we wszystkich grupach, bez statystycznie istotnej różnicy między aktywnym leczeniem a placebo. Znaczna odpowiedź placebo była nieoczekiwana. Drugorzędowy punkt końcowy, próg percepcji wibracji, wykazał 25% poprawę zależną od dawki przy podawaniu C-peptydu, sugerując pewną aktywność biologiczną [13][17].

Rozbieżność między wcześniejszymi pozytywnymi badaniami a niepowodzeniem fazy IIb może odzwierciedlać różnice w formulacji leku (natywny C-peptyd podawany cztery razy dziennie vs. pegylowana, długo działająca forma podawana raz w tygodniu), populacji pacjentów, stadium choroby, czasie trwania badania lub wyborze pierwszorzędowego punktu końcowego [17].

Nefropatia cukrzycowa (umiarkowane dowody)

C-peptyd wykazał spójne działanie chroniące nerki w modelach zwierzęcych i małych badaniach na ludziach [6][7][16][18]. W nerkach C-peptyd aktywuje Na+/K+-ATPazę w komórkach cewek, zmniejszając wchłanianie zwrotne sodu i osłabiając sprzężenie cewkowo-kłębuszkowe prowadzące do hiperfiltracji. Jednocześnie C-peptyd stymuluje uwalnianie NO z śródbłonka tętniczki doprowadzającej, powodując jej rozszerzenie i zmniejszając ciśnienie w kapilarach kłębuszkowych [7].

Badania przedkliniczne na szczurach z cukrzycą wywołaną streptozotocyną wykazały, że uzupełnianie C-peptydu:

• Zmniejszyło hiperfiltrację kłębuszkową o 15-20%
• Zmniejszyło wydalanie albumin z moczem
• Osłabiło ekspansję macierzy kłębuszkowej
• Zwiększyło poziom eNOS w kłębuszkach
• Zmniejszyło ekspresję TGF-beta i akumulację macierzy zewnątrzkomórkowej [16][18]

W badaniach na ludziach Johansson i wsp. (2000) wykazali, że uzupełnianie C-peptydu u pacjentów z cukrzycą typu 1 zmniejszyło szybkość filtracji kłębuszkowej (wskazując na korektę hiperfiltracji) i zmniejszyło mikroalbuminurię [6]. Były to jednak małe, krótkoterminowe badania (mniej niż 25 uczestników, trwające od tygodni do miesięcy). Systematyczny przegląd i metaanaliza wykazały, że chociaż dowody przedkliniczne są przekonujące, dowody na ludziach są bardzo ograniczone, zaledwie cztery małe badania porównujące C-peptyd z grupą kontrolną [18].

Przepływ krwi w naczyniach włosowatych (umiarkowane dowody)

Zaburzony przepływ krwi w naczyniach włosowatych jest wczesną i kluczową cechą powikłań cukrzycowych. Wykazano, że C-peptyd zwiększa przepływ krwi w naczyniach włosowatych i poprawia rekrutację kapilar w wielu tkankach poprzez rozszerzenie naczyń zależne od NO [8]. Efekt jest specyficzny dla stanu cukrzycowego; C-peptyd ma minimalny wpływ na funkcję naczyń włosowatych u zdrowych osób z zachowanym endogennym poziomem C-peptydu [8].

C-peptyd przywraca również odkształcalność erytrocytów – zdolność czerwonych krwinek do zmiany kształtu i przechodzenia przez wąskie kapilary – u pacjentów z cukrzycą typu 1 [9]. Erytrocyty cukrzycowe mają zmniejszoną odkształcalność z powodu upośledzonej aktywności Na+/K+-ATPazy, która wpływa na regulację objętości komórki i elastyczność błony. Forst i wsp. (2008) wykazali, że C-peptyd i jego fragmenty C-końcowe przywróciły odkształcalność erytrocytów do normalnych poziomów w badaniu ex vivo, przy czym efekt był całkowicie zniesiony przez ouabainę, co potwierdza mechanizm zależny od Na+/K+-ATPazy [9]. Co ważne, C-peptyd nie miał wpływu na erytrocyty zdrowych kontroli, co wskazuje na efekt pułapowy przy fizjologicznych stężeniach C-peptydu.

Działanie przeciwzapalne i ochrona naczyń (dowody przedkliniczne)

W modelach zapalnych dysfunkcji naczyń C-peptyd zmniejszał ekspresję cząsteczek adhezyjnych komórek śródbłonka, zmniejszał interakcje leukocyt-śródbłonek (toczenie, przyleganie, transmigrację) oraz osłabiał indukowaną hiperglikemią sygnalizację NF-kappaB i generowanie ROS [10]. Te działania przeciwzapalne mogą przyczyniać się do ochrony przed miażdżycą i chorobami naczyniowymi makrokrążenia, oprócz powikłań mikronaczyniowych. Jednakże, przełożenie tych wyników na praktykę kliniczną pozostaje ograniczone.

5. Zastosowania jako biomarker kliniczny

Klasyfikacja cukrzycy

Pomiar C-peptydu jest złotym standardem w ocenie resztkowej endogennej sekrecji insuliny i jest niezbędny do dokładnej klasyfikacji cukrzycy [14][19]:

• Cukrzyca typu 1: C-peptyd jest niski lub niewykrywalny (wartości na czczo zazwyczaj poniżej 0,2 nmol/L) z powodu autoimmunologicznego zniszczenia komórek beta. Pewna resztkowa ilość C-peptydu może utrzymywać się przez miesiące lub lata po diagnozie, a jej zachowanie koreluje z lepszą kontrolą glikemii i zmniejszonym ryzykiem hipoglikemii.
• Cukrzyca typu 2: C-peptyd jest zazwyczaj prawidłowy lub podwyższony na wczesnym etapie choroby (odzwierciedlając hiperinsulinemię i insulinooporność), stopniowo spadając w miarę pogarszania się funkcji komórek beta w ciągu lat.
• Latent autoimmune diabetes in adults (LADA): Pośrednie poziomy C-peptydu, które spadają w czasie, odróżniają LADA od klasycznej cukrzycy typu 2.
• Cukrzyca monogenna (MODY): Zmienne poziomy C-peptydu w zależności od podtypu; pomiar pomaga odróżnić od cukrzycy typu 1.

C-peptyd na czczo poniżej 0,6 ng/mL (0,2 nmol/L) przewiduje bezwzględną potrzebę insuliny, podczas gdy wartości powyżej tego progu sugerują potencjalną odpowiedź na terapie inne niż insulina [19].

Diagnostyka różnicowa hipoglikemii

C-peptyd jest podstawą oceny diagnostycznej hipoglikemii z hiperinsulinizmem [14][15]:

• Insulinoma: Zarówno insulina, jak i C-peptyd są podwyższone (stosunek molowy insuliny do C-peptydu wynoszący 1 lub mniej), odzwierciedlając endogenną nadprodukcję z funkcjonującego guza komórek wyspowych.
• Hipoglikemia jatrogenna (egzogenna insulina): Poziomy insuliny są wysokie, ale C-peptyd jest obniżony lub niewykrywalny, ponieważ egzogenne preparaty insuliny nie zawierają C-peptydu, a wynikająca z tego hipoglikemia hamuje endogenną sekrecję [15]. Stosunek insuliny do C-peptydu przekracza 1.
• Hipoglikemia wywołana pochodnymi sulfonylomocznika: Zarówno insulina, jak i C-peptyd są podwyższone (naśladując insulinomę), co wymaga badań przesiewowych pod kątem leków w celu zróżnicowania.

Ten paradygmat diagnostyczny, ustanowiony przez Service'a i wsp. w 1977 r., pozostaje standardowym podejściem i okazał się nieoceniony w endokrynologii klinicznej [15].

Metody badawcze

C-peptyd można mierzyć w różnych warunkach [14][19]:

• Na czczo: Najczęściej stosowane klinicznie; wymaga 8-12 godzin postu z jednoczesnym pomiarem glukozy
• Losowo (nie na czczo): Akceptowalne, jeśli znane są warunki pobrania i poziom glukozy
• Test stymulacji glukagonem (GST): 1,0 mg glukagonu dożylnie z pomiarem C-peptydu po 6 minutach; najczęściej stosowany test prowokacyjny resztkowej funkcji komórek beta
• Test tolerancji na mieszany posiłek (MMTT): Standaryzowany płynny posiłek (np. Boost) z seryjnymi pomiarami C-peptydu; uważany za złoty standard do celów badawczych

Nowoczesne ultraczułe testy C-peptydu mogą wykrywać wartości tak niskie, jak 0,0015-0,0025 nmol/L, umożliwiając wykrycie minimalnej resztkowej sekrecji, która wcześniej była uważana za nieobecną [19].

Ważne ograniczenie: Poziomy C-peptydu są podwyższone w przewlekłej chorobie nerek z powodu zmniejszonego klirensu nerkowego, a pomiar nie jest zalecany do klasyfikacji cukrzycy w schyłkowej niewydolności nerek [19].

6. Podsumowanie dowodów klinicznych

7. Dawkowanie w badaniach

Wszystkie protokoły dawkowania C-peptydu są badawcze; nie istnieje zatwierdzona formulacja terapeutyczna. Dawki badawcze zostały zaprojektowane tak, aby osiągnąć fizjologiczne poziomy uzupełnienia (około 1,0-1,5 nmol/L w osoczu) u pacjentów z niedoborem C-peptydu w cukrzycy typu 1 [1][4][5][6].

Natywny (niezmodyfikowany) C-peptyd wymaga wielokrotnych dziennych wstrzyknięć lub ciągłego wlewu ze względu na jego 30-35 minutowy okres półtrwania. Cebix opracował pegylowany C-peptyd (Ersatta), aby umożliwić raz w tygodniu dawkowanie, ale ta formulacja została wycofana po niepowodzeniu badania fazy IIb [13].

8. Bezpieczeństwo i działania niepożądane

Podawanie terapeutyczne

C-peptyd wykazał korzystny profil bezpieczeństwa w badaniach klinicznych w fizjologicznych dawkach uzupełniających [4][5][6][12][13]:

• W badaniach Wahren/Ekberg nie zgłoszono żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych przypisywanych C-peptydowi w dawkach od 1,5 do 4,5 mg/dzień przez okres do 6 miesięcy.
• W badaniu fazy IIb firmy Cebix, pegylowany C-peptyd w dawkach 0,8 mg i 2,4 mg tygodniowo przez 52 tygodnie nie wykazał istotnych sygnałów bezpieczeństwa w porównaniu z placebo [13].
• Brak ryzyka hipoglikemii, ponieważ C-peptyd nie wpływa bezpośrednio na metabolizm glukozy poprzez aktywację receptora insulinowego.
• Brak obaw dotyczących immunogenności zgłoszonych w przypadku natywnego ludzkiego C-peptydu.
• Reakcje w miejscu wstrzyknięcia były minimalne i porównywalne z placebo.

Rozważania suprafizjologiczne

C-peptyd w stężeniach przekraczających poziomy fizjologiczne (powyżej 3-5 nmol/L) nie wydaje się powodować dodatkowych efektów biologicznych, co sugeruje nasycalny mechanizm związany z receptorem [1]. Brak dowodów na działania niepożądane związane z podwyższonymi poziomami C-peptydu obserwowanymi w insulinooporności lub cukrzycy typu 2.

Bezpieczeństwo biomarkerów

Badanie C-peptydu (pobranie krwi) wiąże się jedynie ze standardowymi ryzykami związanymi z nakłuciem żyły. Test stymulacji glukagonem może powodować przejściowe nudności, a rzadko wymioty. Żadne poważne zdarzenia niepożądane nie zostały powiązane z diagnostycznymi protokołami pomiaru C-peptydu [14].

9. Historia firmy Cebix: Wzlot i upadek terapii C-peptydem

Trajektoria C-peptydu od biomarkera do potencjalnej terapii i z powrotem stanowi jeden z najbardziej pouczających epizodów w rozwoju leków peptydowych [12][13][17].

Obietnica (lata 90. XX w. - 2012 r.). Począwszy od odkrycia aktywności biologicznej C-peptydu przez laboratorium Wahrena, przez ponad dwie dekady gromadzono badania pokazujące korzyści w modelach zwierzęcych i małych badaniach na ludziach w zakresie neuropatii, nefropatii i dysfunkcji naczyń włosowatych [1][5][6]. Cebix Inc., firma biotechnologiczna z San Diego, uzyskała licencję na własność intelektualną i zebrała ponad 31 milionów dolarów na opracowanie Ersatty, pegylowanej, długo działającej formulacji C-peptydu przeznaczonej do cotygodniowych wstrzyknięć, z celem leczenia powikłań cukrzycowych w cukrzycy typu 1.

Badanie fazy IIb (2012-2015). Kluczowe badanie objęło 250 pacjentów z cukrzycą typu 1 z neuropatią obwodową w wielu ośrodkach. Pacjenci otrzymywali Erstattę 0,8 mg tygodniowo, 2,4 mg tygodniowo lub placebo przez 52 tygodnie, z prędkością przewodzenia nerwu łydkowego (SNCV) jako pierwszorzędowym punktem końcowym [13].

Niepowodzenie i zamknięcie (2015). Wszystkie trzy grupy – w tym placebo – wykazały poprawę SNCV o 2,1 do 2,5 m/s, bez statystycznie istotnej różnicy między aktywnym leczeniem a placebo. Jak stwierdził dyrektor generalny Cebix, Joel Martin, wyniki Ersatty i placebo były "nieodróżnialne". Firma zakończyła działalność w 2015 roku [13][17].

Lekcje i nierozwiązane pytania. Shaw i wsp. (2018) przeanalizowali niepowodzenie i zidentyfikowali kilka możliwych wyjaśnień: (1) pegylowana formulacja mogła zmienić profil farmakodynamiczny C-peptydu; (2) cotygodniowe dawkowanie może nie odzwierciedlać pulsacyjnego, związanego z posiłkami uwalniania C-peptydu, które występuje fizjologicznie; (3) duża odpowiedź placebo na SNCV mogła maskować rzeczywisty efekt terapeutyczny; (4) zaawansowana neuropatia może być nieodwracalna niezależnie od interwencji; (5) pozytywny drugorzędowy punkt końcowy (próg percepcji wibracji) sugeruje, że koncepcja może zachować pewną ważność [17]. Dziedzina pozostaje w tym, co Shaw nazwał "doliną rozczarowania" – niepewna, czy porzucić koncepcję terapeutyczną, czy przeprojektować podejście.

10. Farmakokinetyka

Farmakokinetyka C-peptydu jest dobrze scharakteryzowana ze względu na jego szerokie zastosowanie jako klinicznego biomarkera, dostarczając jednych z najbardziej szczegółowych danych PK dla jakiegokolwiek endogennego peptydu [1][14][19].

Okres półtrwania w osoczu. C-peptyd ma okres półtrwania w osoczu wynoszący około 30-35 minut, czyli około 6-10 razy dłuższy niż insulina (3-5 minut) [14][19]. Dłuższy okres półtrwania wynika z dwóch czynników: (1) C-peptyd nie podlega znaczącej ekstrakcji wątrobowej pierwszego przejścia (w przeciwieństwie do insuliny, która ma około 50% klirensu wątrobowego), oraz (2) C-peptyd jest peptydem jednokształtnym, stosunkowo odpornym na proteazy, bez odsłoniętych wiązań dwusiarczkowych, co zapewnia większą stabilność w krążeniu niż insulina.

Wydzielanie ekwimolarne z insuliną. C-peptyd jest współwydzielany z insuliną w ścisłym stosunku ekwimolarnym 1:1 z granulek wydzielniczych komórek beta trzustki [1][14]. Każda cząsteczka proinsuliny daje dokładnie jedną cząsteczkę insuliny i jedną cząsteczkę C-peptydu. Ta stechiometryczna zależność, w połączeniu z bardziej przewidywalną kinetyką klirensu C-peptydu, czyni go lepszym markerem endogennej sekrecji insuliny.

Klirens nerkowy. C-peptyd jest usuwany głównie przez nerki poprzez filtrację kłębuszkową, a następnie degradację w komórkach cewek proksymalnych [14][19]. Klirens nerkowy C-peptydu wynosi około 4-5 mL/min. Ten dominujący klirens nerkowy ma ważne implikacje kliniczne: poziomy C-peptydu są podwyższone u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek z powodu zmniejszonego klirensu nerkowego, co komplikuje interpretację C-peptydu jako markera funkcji komórek beta u pacjentów z niewydolnością nerek [19].

Poziomy w stanie stacjonarnym. Ze względu na dłuższy okres półtrwania i brak ekstrakcji wątrobowej, stężenia C-peptydu w krążeniu obwodowym są 5-10 razy wyższe niż stężenia insuliny w stanie stacjonarnym [14]. Prawidłowy zakres C-peptydu na czczo wynosi od 0,8 do 3,85 ng/mL (0,26-1,27 nmol/L), podczas gdy poziomy po stymulacji (po posiłku lub po glukagonie) mogą osiągać 3-10 ng/mL [14][19].

Farmakokinetyka terapeutycznego C-peptydu. W badaniach klinicznych Wahren/Ekberg podskórne uzupełnianie C-peptydu podawano w dawce 1,5 mg/dzień podzielonej na cztery dawki (około 0,375 mg na dawkę co 6 godzin), aby osiągnąć fizjologiczne poziomy uzupełnienia wynoszące około 1,0-1,5 nmol/L w osoczu [4][5]. Okres półtrwania wynoszący 30-35 minut wymaga wielokrotnych dziennych wstrzyknięć dla utrzymania fizjologicznego uzupełnienia, co stanowiło znaczące praktyczne ograniczenie dla przewlekłej terapii.

Farmakokinetyka pegylowanego C-peptydu (Ersatta). Cebix opracował pegylowany C-peptyd (Ersatta) poprzez koniugację glikolu polietylenowego z natywnym C-peptydem, co wystarczająco wydłużyło okres półtrwania, aby umożliwić raz w tygodniu podskórne wstrzyknięcie [13]. Pegylowana forma osiągnęła utrzymujące się poziomy C-peptydu w osoczu w ciągu 7-dniowego odstępu dawkowania. Dawki 0,8 mg i 2,4 mg tygodniowo były badane w fazie IIb [13]. Czy ciągła (niepulsacyjna) ekspozycja z pegylowanej formy wystarczająco odzwierciedla biologiczne efekty fizjologicznie pulsacyjnego uwalniania C-peptydu, które występuje podczas posiłków, pozostaje nierozwiązanym pytaniem farmakokinetycznym [17].

Dystrybucja. C-peptyd szeroko dystrybuuje się do śródbłonka naczyniowego, komórek cewek nerkowych, nerwów obwodowych i erytrocytów – tkanek, w których udokumentowano jego działanie biologiczne [1][8][9]. Objętość dystrybucji jest zgodna z dystrybucją zewnątrzkomórkową, typową dla hydrofilowego polipeptydu.

11. Zależności dawka-odpowiedź

Zależności dawka-odpowiedź C-peptydu zostały scharakteryzowane zarówno w kontekście fizjologicznym, jak i farmakologicznym [1][4][5][6][13].

Odpowiedź na stężenie fizjologiczne. Efekty biologiczne C-peptydu (stymulacja Na+/K+-ATPazy, aktywacja eNOS, działanie przeciwzapalne) występują w stężeniach nanomolarnych odpowiadających zakresowi fizjologicznemu (0,5-2,0 nmol/L) [1]. W stężeniach suprafizjologicznych (powyżej 3-5 nmol/L) C-peptyd nie wydaje się powodować dodatkowych efektów biologicznych, co sugeruje nasycalny mechanizm zależny od receptora z efektem pułapowym [1]. To nasycenie wyjaśnia, dlaczego podwyższone poziomy C-peptydu w cukrzycy typu 2 (często 2-5 razy powyżej normy) nie powodują nadmiernej aktywacji biologicznej – system jest już maksymalnie stymulowany w stężeniach fizjologicznych.

Odpowiedź dawka-neuropatia. W wieloośrodkowym badaniu Ekberga i wsp. (2007) badano dwa poziomy dawkowania: 1,5 mg/dzień i 4,5 mg/dzień podskórnie w dawkach podzielonych przez 6 miesięcy [4]. Obie dawki poprawiły prędkość przewodzenia nerwów czuciowych w porównaniu z placebo, ze znacznie większą liczbą pacjentów wykazujących poprawę przekraczającą 1,0 m/s w grupach otrzymujących C-peptyd. Dawka 4,5 mg/dzień nie przyniosła wyraźnie lepszej skuteczności niż dawka 1,5 mg/dzień, co jest zgodne z efektem pułapowym obserwowanym in vitro w stężeniach suprafizjologicznych [4].

Odpowiedź dawka-nerki. Uzupełnianie C-peptydu w dawkach fizjologicznych (infuzja IV 6 pmol/kg/min osiągająca poziomy w osoczu około 1,0-1,5 nmol/L) zmniejszyło hiperfiltrację kłębuszkową i mikroalbuminurię u pacjentów z cukrzycą typu 1 [6][7]. Efekty te obserwowano przy dawkach uzupełniających przywracających C-peptyd do normalnego zakresu, a nie przy dawkach farmakologicznych, co sugeruje, że korzyść terapeutyczna wynika z korygowania stanu niedoboru, a nie z wywoływania efektu leku suprafizjologicznego.

Odpowiedź dawka-pegylowany C-peptyd (Faza IIb). W badaniu Cebix testowano dwie dawki tygodniowego pegylowanego C-peptydu: 0,8 mg i 2,4 mg [13]. Żadna z dawek nie osiągnęła statystycznego rozdzielenia od placebo w pierwszym punkcie końcowym (prędkość przewodzenia nerwu łydkowego), chociaż drugorzędowy punkt końcowy progu percepcji wibracji wykazał 25% poprawę zależną od dawki, co sugeruje, że zależność dawka-odpowiedź dla tego konkretnego wyniku została zachowana nawet po niepowodzeniu pierwszego wyniku [13].

Odpowiedź dawka-odkształcalność erytrocytów. Forst i wsp. (2008) wykazali, że przywracanie odkształcalności erytrocytów przez C-peptyd przebiega zgodnie z krzywą zależną od stężenia do poziomów fizjologicznych, bez dodatkowego efektu powyżej około 1,5-2,0 nmol/L [9]. Potwierdziło to obserwację, że C-peptyd nie miał wpływu na erytrocyty zdrowych kontroli (które już mają fizjologiczne poziomy C-peptydu), demonstrując efekt pułapowy in vivo.

Odpowiedź dawka-pentapeptyd C-końcowy. Pentapeptyd C-końcowy (EGSLQ, reszty 27-31) został zidentyfikowany jako minimalny aktywny fragment dla stymulacji Na+/K+-ATPazy [1][9]. Fragment ten zachowuje aktywność biologiczną w stężeniach podobnych do C-peptydu o pełnej długości, co sugeruje, że region C-końcowy zawiera farmakofor wiążący receptor.

12. Skuteczność porównawcza

C-peptyd vs. kwas alfa-liponowy w neuropatii cukrzycowej

Kwas alfa-liponowy (ALA) jest najszerzej badanym antyoksydacyjnym lekiem w neuropatii cukrzycowej i jest zatwierdzony w kilku krajach europejskich do tego wskazania. Badania SYDNEY, SYDNEY 2 i NATHAN-1 wykazały, że ALA podawany dożylnie (600 mg dziennie przez 3 tygodnie) i doustnie (600 mg dziennie przez maksymalnie 4 lata) poprawia objawy neuropatii i parametry przewodzenia nerwów u pacjentów z cukrzycą typu 2. C-peptyd i ALA działają na zasadniczo odmiennych mechanizmach: C-peptyd przywraca aktywność Na+/K+-ATPazy i przepływ krwi w nerwach (adresując patofizjologię specyficzną dla niedoboru w cukrzycy typu 1), podczas gdy ALA wychwytuje wolne rodniki i regeneruje inne antyoksydanty (adresując stres oksydacyjny występujący zarówno w cukrzycy typu 1, jak i typu 2). Krytycznie, uzupełnianie C-peptydu jest specyficzne dla cukrzycy typu 1, gdzie C-peptyd jest w niedoborze, podczas gdy ALA ma zastosowanie w neuropatii zarówno w cukrzycy typu 1, jak i typu 2. Pozytywne wczesne badania C-peptydu (Ekberg 2003, 2007) wykazały poprawę porównywalną pod względem wielkości do badań ALA, ale niepowodzenie badania Ersatty fazy IIb rodzi pytania, czy efekty C-peptydu są wystarczająco silne, aby osiągnąć rygorystyczne punkty końcowe [4][5][13].

C-peptyd vs. standard opieki w neuropatii cukrzycowej

Nie ma zatwierdzonego przez FDA leku modyfikującego przebieg choroby w neuropatii cukrzycowej. Obecne postępowanie obejmuje optymalizację glikemii (która spowalnia postęp, ale nie odwraca istniejącej neuropatii w cukrzycy typu 1) oraz objawowe leczenie bólu (pregabalina, duloksetyna, gabapentyna). Uzupełnianie C-peptydu adresuje patofizjologicznie odmienny mechanizm (niedobór Na+/K+-ATPazy), który nie jest celem żadnej istniejącej terapii, co czyni go unikalnym potencjalnym dodatkiem, a nie zamiennikiem obecnego postępowania. Jednakże, niepowodzenie badania Cebix fazy IIb oznacza, że użyteczność kliniczna uzupełniania C-peptydu w neuropatii pozostaje nieudowodniona.

C-peptyd vs. inhibitory reduktazy aldehydowej

Inhibitory reduktazy aldehydowej (epalrestat, tolrestat, sorbinil) celują w szlak poliolowy i były badane w neuropatii cukrzycowej przez dziesięciolecia. Epalrestat jest zatwierdzony w Japonii i Indiach w leczeniu neuropatii cukrzycowej. W badaniach klinicznych inhibitory reduktazy aldehydowej powodują umiarkowaną poprawę prędkości przewodzenia nerwów (około 1-2 m/s) w ciągu 1-3 lat, porównywalną z poprawą obserwowaną we wczesnych badaniach C-peptydu. Podobnie jak C-peptyd, inhibitory reduktazy aldehydowej celują w specyficzny mechanizm patologiczny, a nie w objawy. Badanie Cebix paradoksalnie wykazało poprawę o 2,1-2,5 m/s we wszystkich grupach (w tym placebo), co jest porównywalne lub przewyższa wyniki z badań inhibitorów reduktazy aldehydowej.

| Cecha | C-peptyd | Kwas alfa-liponowy | Pregabalina/Duloksetyna | |---|---|---|---| | Mechanizm | Na+/K+-ATPaza, eNOS, przeciwzapalny | Antyoksydacyjny, wychwyt wolnych rodników | Objawowe łagodzenie bólu | | Typ cukrzycy | Specyficzny dla typu 1 | Typ 1 i typ 2 | Typ 1 i typ 2 | | Modyfikujący przebieg choroby | Potencjalnie | Potencjalnie | Nie | | Poprawa NCV | Tak (wczesne badania), Nie (Faza IIb) | Tak (NATHAN-1) | Nie | | Zatwierdzenie regulacyjne | Brak | UE (kilka krajów) | Zatwierdzony przez FDA (ból) | | Droga podania | Wstrzyknięcie SC (wielokrotne dziennie) | Doustnie lub IV | Doustnie | | Profil bezpieczeństwa | Doskonały | Dobry (żołądkowo-jelitowe, wysypka skórna) | Senność, przyrost masy ciała |

13. Ulepszony profil bezpieczeństwa

C-peptyd ma jeden z najbardziej korzystnych profili bezpieczeństwa spośród wszystkich kandydatów na terapeutyczne peptydy, odzwierciedlając jego naturę jako endogennej ludzkiej cząsteczki obecnej we wszystkich osobach wydzielających insulinę przez całe życie [1][4][5][12][13].

Kredyty bezpieczeństwa endogennego. C-peptyd krąży w stężeniach nanomolarnych u wszystkich zdrowych ludzi i u pacjentów z cukrzycą typu 2, bez działań niepożądanych przypisywanych tym poziomom fizjologicznym lub podwyższonym [1][14]. Stanowi to najsilniejszą możliwą podstawę bezpieczeństwa: cząsteczka jest obecna w ludzkim organizmie od epok ewolucyjnych bez zidentyfikowanej toksyczności.

Brak ryzyka hipoglikemii. W przeciwieństwie do insuliny i sekretagogów insuliny, C-peptyd nie wpływa bezpośrednio na metabolizm glukozy poprzez aktywację receptora insulinowego [1]. Terapeutyczne uzupełnianie C-peptydu nie może powodować hipoglikemii, eliminując najniebezpieczniejsze działanie niepożądane leczenia cukrzycy. Ta przewaga bezpieczeństwa jest absolutna i gwarantowana mechanistycznie.

Dane dotyczące bezpieczeństwa z badań klinicznych. We wszystkich opublikowanych badaniach C-peptydu (badania Wahren/Ekberg: 1,5-4,5 mg/dzień przez okres do 6 miesięcy; badanie Cebix fazy IIb: 0,8-2,4 mg tygodniowo przez 52 tygodnie) nie zgłoszono żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych przypisywanych C-peptydowi [4][5][13]. Reakcje w miejscu wstrzyknięcia były minimalne i porównywalne z placebo. Nie zidentyfikowano obaw dotyczących immunogenności w przypadku natywnego ludzkiego C-peptydu. Dane dotyczące bezpieczeństwa z 52-tygodniowego badania Cebix (250 pacjentów) stanowią najdłuższy okres danych dotyczących bezpieczeństwa, potwierdzając tolerancję po 1 roku przewlekłego podawania [13].

Farmakologia nasycenia jako mechanizm bezpieczeństwa. Efekty C-peptydu stabilizują się na poziomach fizjologicznych (około 1,5-2,0 nmol/L), a poziomy suprafizjologiczne nie powodują dodatkowej aktywacji [1]. Ten wbudowany efekt pułapowy ogranicza ryzyko toksyczności przedawkowań. Nawet znaczne odchylenia dawki nie powinny powodować szkodliwych poziomów aktywacji Na+/K+-ATPazy lub produkcji NO.

Brak wpływu u osób z wystarczającym poziomem C-peptydu. Stałym znaleziskiem we wszystkich badaniach C-peptydu jest to, że peptyd ma minimalny lub żaden wpływ u osób zdrowych lub pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy już mają fizjologiczne lub podwyższone poziomy C-peptydu [8][9]. Ta specyficzność dla stanu niedoboru (cukrzyca typu 1) zapewnia dodatkowe gwarancje bezpieczeństwa: przypadkowe narażenie u osób z wystarczającym poziomem C-peptydu nie spowodowałoby niepożądanych efektów biologicznych.

Rozważania dotyczące cukrzycy typu 2. Wczesne obawy dotyczyły tego, czy C-peptyd może promować aterogenezę poprzez proliferację komórek mięśni gładkich naczyń w kontekście hiperinsulinemii i podwyższonych poziomów C-peptydu obserwowanych w cukrzycy typu 2 [10]. Jednakże, efekt pułapowy zależny od stężenia i obserwacja, że C-peptyd nie powoduje efektów powyżej poziomów fizjologicznych, w dużej mierze łagodzą tę obawę [1]. Dane epidemiologiczne łączące podwyższony C-peptyd z ryzykiem sercowo-naczyniowym w cukrzycy typu 2 prawdopodobnie odzwierciedlają czynniki zakłócające związane z insulinoopornością, a nie bezpośrednią toksyczność C-peptydu.

Rozważania dotyczące formulacji pegylowanej. Pegylowana formulacja C-peptydu (Ersatta) wprowadza dodatkowe kwestie bezpieczeństwa: potencjalną immunogenność z powodu fragmentu PEG, zmienioną dystrybucję biologiczną i teoretyczną obawę, że ciągła niepulsacyjna ekspozycja może różnić się od fizjologicznego pulsacyjnego wydzielania [13][17]. Te kwestie specyficzne dla formulacji są odrębne od bezpieczeństwa samego natywnego C-peptydu.

14. Status regulacyjny

C-peptyd nie ma zatwierdzonego wskazania terapeutycznego w żadnej głównej jurysdykcji regulacyjnej. Jest szeroko dostępny jako laboratoryjny test diagnostyczny, mierzony za pomocą immunoanalizy (chemiluminescencja, ELISA lub radioimmunoassay) ze wszystkich głównych platform laboratoryjnych [14][19].

Syntetyczny ludzki C-peptyd klasy badawczej jest dostępny od wielu dostawców peptydów do użytku badawczego. Obecnie nie zarejestrowano żadnych aktywnych badań klinicznych terapii uzupełniającej C-peptydem, chociaż zainteresowanie akademickie biologią C-peptydu trwa.

15. Powiązane peptydy

See also: Insulin, Amylin (IAPP), GLP-1, Pramlintide (Symlin)

16. Odniesienia

1. [1] Wahren J, Ekberg K, Johansson J, et al. (2000). Role of C-peptide in human physiology. American Journal of Physiology - Endocrinology and Metabolism. DOI PubMed
2. [2] Yosten GLC, Kolar GR, Redlinger LJ, et al. (2013). Evidence for an interaction between proinsulin C-peptide and GPR146. Journal of Endocrinology. DOI PubMed
3. [3] Lim YC, Bhatt MP, Kwon MH, et al. (2020). Is GPR146 really the receptor for proinsulin C-peptide?. Bioorganic and Medicinal Chemistry Letters. DOI PubMed
4. [4] Ekberg K, Brismar T, Johansson BL, et al. (2007). C-Peptide replacement therapy and sensory nerve function in type 1 diabetic neuropathy. Diabetes Care. DOI PubMed
5. [5] Ekberg K, Brismar T, Johansson BL, et al. (2003). Amelioration of sensory nerve dysfunction by C-peptide in patients with type 1 diabetes. Diabetes. DOI PubMed
6. [6] Johansson BL, Borg K, Fernqvist-Forbes E, et al. (2000). Beneficial effects of C-peptide on incipient nephropathy and neuropathy in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetic Medicine. DOI PubMed
7. [7] Sjoquist M, Huang W, Johansson BL. (1998). Effects of C-peptide on renal function at the early stage of experimental diabetes. Kidney International. DOI PubMed
8. [8] Haidet J, Cifarelli V, Bhatt N, et al. (2009). Role of C-Peptide in the regulation of microvascular blood flow. Experimental Diabetes Research. DOI PubMed
9. [9] Forst T, De La Tour DD, Kunt T, et al. (2008). C-peptide and its C-terminal fragments improve erythrocyte deformability in type 1 diabetes patients. Experimental Diabetes Research. DOI PubMed
10. [10] Walcher D, Babiak C, Polber P, et al. (2004). C-peptide induces vascular smooth muscle cell proliferation through mitogen-activated protein kinase-dependent pathway. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. DOI PubMed
11. [11] Luppi P, Cifarelli V, Tse H, et al. (2003). Proinsulin C-peptide increases nitric oxide production by enhancing mitogen-activated protein-kinase-dependent transcription of endothelial nitric oxide synthase in aortic endothelial cells. Diabetologia. DOI PubMed
12. [12] Wahren J, Kallas A, Sima AAF. (2012). The clinical potential of C-peptide replacement in type 1 diabetes. Diabetes. DOI PubMed
13. [13] Kallas A, Bhatt NM, Engel S, et al. (2016). Long-acting C-peptide and neuropathy in type 1 diabetes - a 12-month clinical trial. Diabetes Care. DOI PubMed
14. [14] Jones AG, Hattersley AT. (2013). The clinical utility of C-peptide measurement in the care of patients with diabetes. Diabetic Medicine. DOI PubMed
15. [15] Service FJ, Dale AJ, Elveback LR, et al. (1977). Factitious hypoglycemia: diagnosis by measurement of serum C-peptide immunoreactivity and insulin-binding antibodies. New England Journal of Medicine. DOI PubMed
16. [16] Hills CE, Brunskill NJ. (2009). C-Peptide: the missing link in diabetic nephropathy?. Experimental Diabetes Research. DOI PubMed
17. [17] Shaw JA, Sherwood W, Sherwood D. (2018). C-Peptide replacement therapy in type 1 diabetes: are we in the trough of disillusionment?. Diabetic Medicine. DOI PubMed
18. [18] Brunskill NJ. (2017). C-peptide and diabetic kidney disease. Journal of Internal Medicine. DOI PubMed
19. [19] Leighton E, Sainsbury CA, Jones GC. (2017). A practical review of C-peptide testing in diabetes. Diabetes Therapy. DOI PubMed
20. [20] Munte CE, Vilela L, Kalbitzer HR, et al. (2005). Solution structure of human proinsulin C-peptide. FEBS Journal. DOI PubMed
21. [21] Zhong Z, Davidescu A, Bhatt NM, et al. (2014). Physiological effects and therapeutic potential of proinsulin C-peptide. American Journal of Physiology - Endocrinology and Metabolism. DOI PubMed